для физических лиц 
(индивидуальных предпринимателей)
№ запроса	

	

	
	
Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Полное наименование индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		
Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании помещения жилым помещением или 
жилого помещения непригодным для проживания и (или) 
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

В соответствии со статьей 15 Жилищного кодекса Российской Федерации прошу признать (выбрать нужное):

□   жилое помещение по адресу:  ________________________________________  непригодным (пригодным) для проживания,

□ жилое помещение по адресу: _________________________________________  
непригодным для проживания инвалида и членов его семьи,

□ многоквартирный дом по адресу: ______________________________________ аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя 
(уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО